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经典前颞叶切除术
  添加时间: 2013/10/26

这是治疗颞叶癫痫的一种经典的手术,治疗效果最好。经长期随访观察有2/3的病人效果优良。疗效可达90%以上。珠江医院神经外科癫痫治疗中心在10多年前开始采用此项技术,至今已为数百名颞叶癫痫患者成功进行前颞叶切除手术,手术效果满意。

    【适应证】

(1)单侧颞叶癫痫,表现为精神运动性癫痫或(和)大发作类型的癫痫,抗癫痫药治疗无效。病程达3~4年以上者。
(2)多次脑电图检查以及睡眠脑电图和蝶骨电极、鼻咽电极记录确认致痫灶位于一侧颞前叶者。
(3)CT或MRI有局限的阳性发现,并与临床表现和脑电图结果相一致者。

    【禁忌证】

慢性、活动性精神病病人,精神发育延缓,人格紊乱的病人为手术禁忌证。两侧颞叶各有独立癫痫灶的病人禁忌做两侧颞叶切除。

    【术前准备】

同“脑皮质切除术”。但癫痫发作频繁而严重者可不停用抗癫痫药,术前30min可肌注苯巴比妥钠100mg。

    【麻醉与体位】

一般选用全麻。平卧位,头偏向健侧。床头抬高于心脏水平面以上。

    【手术步骤】

(1)做问号切口。颅骨骨孔应钻在颧骨额突之后和颧弓之上(图1)。将蝶骨嵴向深处咬除。并咬除颞骨鳞部的下缘直达颅中窝底,充分暴露外侧裂、额颞区、颞极、颞中部、部分中央区。硬脑膜呈“U”形切开。并附加放射状切口,悬吊缝合硬脑膜于骨窗外骨膜上。
(2)肉眼观察颞叶表面有无异常病变,如蛛网膜下腔扩大,蛛网膜囊肿,脑回小等。看清侧裂血管,认出Labbé静脉,识别中央前回、额下回岛盖部。
(3)脑皮质电极及深电极描记,寻找和验证致痫灶及其范围。将皮质电极依次置放于额叶下部、颞上回、颞中回和颞下回进行描记(图2),并用数码标明,并记录于图纸上。用深电极描记杏仁核和海马有无棘波放电,于颞极向后沿颞中回3cm和5cm处,各垂直插入3.5cm,前方电极尖端恰位于杏仁核,后方的电极尖端位于海马(图3)。作者近年来又设计出一种硅胶细条状和“T”形电极将颞中回皮质切开2~3cm,深至侧脑室下角,暴露海马,直接将电极放在海马上(图4),以探测致痫灶是否位于海马。
(4)确定切除颞叶的范围,左侧颞叶容许切除颞极后5cm,右侧颞叶容许切除颞极后6cm的前颞叶范围,一般向后切除不得超过Labbé静脉。但目前有人主张切除的范围更小,从颞极沿大脑外侧裂向后4.5cm,不超过中央前沟。沿颅中窝底向后通常为5cm。若为非主侧半球可各向后延长0.5cm,以扩大切除范围(图5),避免术后失语和偏盲。

(5)切除颞叶时一般是先将大脑外侧裂的蛛网膜切开,将额叶与颞叶分开,向前至蝶骨嵴,向下至颅中窝底,向后至钩回前端。分开时可见大脑中动脉,需加保护,该动脉的第1段和第2段分出3~4支供应颞叶,应电凝切断。然后,在Labbé静脉之前,即从颞尖沿颞中回向后6cm,优势半球为4.5cm的平面,从颞下缘向上横断切开颞叶皮质至颞中回时斜向前约45°(图6)。切断颞叶的上、中、下3回。用两脑压板牵开脑,直向内切开颞叶白质,进入侧脑室下角。此时可见脉络丛,并有脑脊液涌出。继续切开梭状回达侧副沟为止。分开颞叶岛盖显露岛叶,它形如一圆锥形小丘,其顶指向前下方构成岛阈(图7)。
    将颞叶向外侧牵开,充分暴露下角内闪光发白的海马脚,用双极电凝切开脑组织达脑室壁,直达下角尖为止(图8)。
    下角尖的内上方为圆形的杏仁核,经杏仁核中央将其切开分成基底外侧部和与钩回紧邻的皮质内侧部(图9),此时已达颅中窝底。并向后牵开下角,显露脉络丛,此时勿压迫,因脉络丛附着在脑干和视束上。沿脉络丛外侧从后向前切开海马,暴露出海马旁回的上表面,在海马和海马旁回的后部,于冠状方位将海马脚尖端之后3.0~3.5cm的海马横切断。提起海马旁回横切直达小脑幕缘为止,移除前颞叶及其海马、海马旁回、钩回,外侧部的杏仁核。此时应注意保护内侧软脑膜完整,勿损脑底池内的结构。供应海马旁回及钩回的前1/3的脉络膜前动脉外侧支应电凝切断,数支阿蒙角(Ammon′s angle)动脉可电凝切断。
(6)术毕应再行ECoG描记,如仍有异常放电,应再切除之,但岛叶和外侧裂上方皮质及颞横回不必切除。术野彻底止血,用生理盐水反复冲洗,严密缝合硬脑膜,空腔内注满生理盐水。复位肌肉骨瓣,分两层缝合头皮。硬脑膜外放引流管引流24h。

(7)前内侧颞叶切除术:除了上述标准的颞叶切除术外,尚有前内侧颞叶切除术(Anteriomedial temporal lobectomy)。这是Spencer提出的,作者根据致痫灶大多位于颞叶内侧结构,根治性切除内侧颞叶结构可控制85%病人的癫痫发作,而没有神经心理或神经功能障碍。前内侧颞叶切除包括大部分海马结构,颞叶外侧皮质仅切除颞尖向后约3.5cm的颞极部位。Spencer指出,此术式有两个优点:①因为不需进行ECoG及语言功能定位检查,故不需在局麻下进行手术;②是惟一能保留视野不受损的手术方式。现将该手术的步骤简要叙述如下:
    首先从颞尖沿颞中回向后扩延至3~3.5cm处,继而向下弯曲,横过颞中回和颞下回,然后终止在枕颞回,直至切除该回的大部分(图10)。切除时先将颞上回上方的蛛网膜切开,但不影响颞上回,向深处切开3cm,到达颞角旁。切除呈楔形的颞叶组织,约3cm3大(图11)。
    颞叶内底面的后切除缘位于上丘水平面(图12),并尽可能切除杏仁核、海马。
(8)我们认为在手术技巧方面只要能注意以下几点,即可顺利完成操作,减少损伤。①寻找侧脑室颞角:首先要确定颞叶切除的后切除线,一般是在标准的颞叶切除时于优势半球颞极向后不超过5cm处,经颞中回垂直向深处切开皮质及白质,约3~4cm进入侧脑室颞角,此时有脑脊液流出,可见脑室壁发白的室管膜,或可见到脉络丛。但有时因颞角狭小,脑脊液流出不明显时,其深度应控制适当,脉络丛可助定位。②切除颞叶新皮质:在后切除线上,从后向前切除颞上回皮质及白质,直至颞极为止,视颞上回皮质保留多少,还可用吸引器补充切除之,直至保留颞上回的软脑膜和蛛网膜。继而在后切口线上向下(外侧)直至颅底直达侧副沟切除外侧的颞叶皮质(图13)。③切除颞叶内侧底部结构(海马、杏仁核及海马旁回、钩回):在切除外侧颞叶后,良好的解剖暴露,能使杏仁核、海马结构显露术野之中。根据所需切除杏仁核的大部、海马前端及海马旁回和钩回(图14)。
    依此三大步骤进行手术,解剖层次分明,初学者易于理解掌握。

    图1 
   

    图2 
    左颞叶癫痫病人,ECoG示颞前端有棘波放电(1.5cm为高幅棘波)

    图3 多极式深电极,插入颞叶内
    1-外侧裂;2-深电极插入海马脚;3-深电极插入杏仁核;4-软膜蛛网膜;5-梭状回;6-侧脑室;7-海马角;8-杏仁核;9-海马旁回;10-钩回;11-视束
   

    图4

    图5 虚线示切除颞叶的范围
    1-非优势侧5cm;2-非优势侧5.5cm;3-优势侧4.5cm;4-优势侧5cm;5-虚线切除范围;6-海马;7-杏仁核;8-海马旁回
   

    图6 皮质切口及暴露海马结构
    1-第1个切口;2-第2个切口;3-颞上回;4-颞中回;5-颞下回;6-下角;7-脉络丛室管膜;8-外侧裂内大脑中动脉;9-海马
   

    图7 打开外侧裂,暴露脑岛切开颞叶
    1-脑岛;2-岛阈;3-脉络丛;4-海马 
   

    图8 暴露海马脚,钩示杏仁核切口的部位
     1-海马脚;2-脉络丛

    图9 已切开的杏仁核
     1-岛阈;2-脉络丛;3-杏仁核;4-海马脚 
   

    图10 大脑半球背外侧面观
    前颞叶新皮质切除(仿自Spencer)
    1-额上回;2-颞上回;3-前外侧切除范围;4-颞中回;5-颞下回
   

    图11 右半球脑冠状切面观
    显示右半球颞叶(斜线区)结构(仿自Spencer)
    1-海马;2-海马旁回;3-枕颞回的切除线;4-颞下回;5-颞中回;6-颞上回
    
   

    图12 右半球底面观
    显示前颞叶(斜线区)切除示意图(仿自Spencer)
    1-切除的颞叶前外侧区域;2-枕颞回;3-额叶眶回;4-海马旁回钩;5-中脑;6-海马旁回
   

    图13 新皮质切除范围示意图
    1-颞上回;2-颞中回;3-颞下回;4-梭状回;5-侧副沟;6-海马旁回;7-海马;8-侧脑室颞角;……虚线表示切除线 
    
   

    图14 切除颞叶内侧面底部结构
     ……虚线表示切除范围 1-杏仁核;2-海马;3-海马旁回

    【术后处理】

术后当日禁食,次日可进流质或半流饮食。静脉补液量限制在1500ml内。预防应用抗生素,术后给地塞米松,定时腰椎穿刺放出血性脑脊液。术后3~4d可肌注地西泮和苯巴比妥钠,进食后恢复口服抗癫痫药,剂量同术前,持续2~3年。定期复查脑电图,如无癫痫发作,脑电图又无痫波活动,可将抗癫痫药减量直至停药,如减药后又有癫痫发作,应立即恢复原有剂量。

    【主要并发症】

前颞叶切除术的死亡率<0.5%,永久性偏瘫占2.4%,暂时性偏瘫占4.2%,同向偏盲占8.3%。可并发无菌性脑膜炎、硬脑膜下血肿、记忆力减退和精神症状。

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