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颅内电极埋藏技术治疗难治性癫痫
  添加时间: 2013/10/26

    癫痫的术前评估包括I期评估(非侵袭性)、Ⅱ期评估(侵袭性)和Ⅲ期评估(术中验证)。当患者症状学定位、影像学定位和脑电图定位相符时,I期评估方法可基本确定致痫灶位置;但当症状学定位、影像学定位和脑电图定位不符合,或术前其他定位手段相互矛盾时,则需要进一步检查(Ⅱ期评估),此时可进行颅内电极视频脑电(iVEEG)检查(即颅内电极埋藏技术)以明确致痫灶位置。由于iVEEG能够精确、清楚地记录到几乎没有干扰的发作起始阶段的脑电信号,因此是判定癫痫起源的重要方法。珠江医院神经外科癫痫治疗中心近十年来采用此项技术为众多患者进行了精确的癫痫灶定位诊断,保证了手术切除的精确性。

图1 常用颅内深部电极及皮层电极
    颅内电极的选择根据患者情况确定,条形电极安装相对简单,局麻镇痛下颅骨钻孔即可完成,风险小于栅状电极和深部电极,因此应用最为广泛。放置栅状电极时,根据患者情况选择电极的位置和触点数量。该方法应用刺激装置可逐点刺激电极下皮层以确定脑组织的功能,尤其适用于功能区致痫灶判定。但放置栅状电极时需全身麻醉,骨瓣开颅,创伤较大。颅内深部电极植入需要立体定向技术。

图2 颅内电极埋藏后显示电极位置
    颞叶癫痫放电的传导多是在同侧,但有时也可不经过同侧皮层,而通过海马背部联合直接向对侧传导”。所以在确定癫痫起源侧别时,多需双侧相同部位对称安装相同的电极,并常配合皮层电极使用,即同时安装海马深部电极和颞叶皮层电极。对于双侧颞叶存在致痫灶,尤其是双侧颞叶独立起源的患者,因该类患者只有一次手术机会,应极为慎重。对于单侧颞叶癫痫患者,手术疗效好,应首选手术。但是,双侧独立起源的颞叶痫灶,手术效果尚不能肯定,应根据患者情况慎重决定是否手术以及手术方式,必要时放弃手术或选用其他治疗方法。
    由于颅内深部电极内有一金属导芯,放入电极后,拔出导芯时应仔细,尽量避免撤除导芯引起电极移位。颅内深部电极植入亦可用于颞叶之外的深部电极植入,例如下丘脑错构瘤等病例。
    临床中还经常遇到影像学阳性发现与VEEG不一致的情况,因不能确定棘波是否为病灶传导所致,虽然行颅内电极植入,但仍有影像学病灶与iVEEG不一致的情况,此时应反复考虑,慎重决定手术方式。
    虽然颅内电极植入出现并发症的概率不高,但仍应高度警惕。严重并发症有脑脓肿、硬膜外血肿、脑脊液漏、硬膜下出血等。我们体会,在钻孔放置条状电极时,动作应轻柔,如果放置过程中遇到阻力,疑为桥静脉时,为避免引起出血,应调整放置方向;在放置栅格状电极时,应避免脑脊液流失过多,硬膜应严密悬吊,以防止硬膜外出血。同时避免放置电极过多,密度过大。因脑脊液漏是最常见的并发症,所以皮下组织和皮肤应严密缝合,以减少脑脊液漏的发生。此外,电极应固定于头皮以防止电极脱出。
    总之,在癫痫外科中,iVEEG具有独特而不可替代的实际应用价值。对于影像学检查阴性的病例,当其他无创检查也不能提供准确的定位信息,iVEEG便成为惟一的选择。但是,iVEEG仅能反映电极局部的神经电活动,电极数量以及能够监测到的皮质范围非常局限,所以只有当术前评估能够将致痫灶定位在一定的范围内,或已经基本明确致痫灶的部位而要进一步排除其他某个可疑部位时,才应考虑埋置颅内电极。
    近年来,随着对脑网络与致痫网络研究的逐渐深入,立体脑电图技术逐渐得到认可和推广。立体脑电图(stereo—electroencephalography。SEEG)是一项有创检查技术,其形成于上世纪50年代的法国Saint Anne医院。1966年Baneaud和Talairach两位教授基于SEEG技术,提出了致痫灶的定位应以临床症状一脑电生理一脑内解剖结构为理论依据的临床思路,成为当前指导多数欧洲国家在开展SEEG时所遵循的判定方法和理论基础。
    与ECoG比较,SEEG的优势在于无需开颅手术。可同时对脑深部结构如海马、内嗅区、扣带回、岛叶、脑回中的皮层以及脑深部病变如脑皮质发育不良(focal cortical dysplasia,FCD)进行电生理监测,而后者只能监测手术暴露脑皮层表面的放电特征,存在监测上的空间局限性(已知近2/3的大脑皮层位于沟回内)。SEEG的独特之处还表现为可研究癫痫发作期和发作间期的症状与电生理及其传播途径的关系,即解剖上点对点的分析、症状学上秒对秒的观察,例如SEEG对于内侧颞叶癫痫杏f-核所起作用的研究,岛叶癫痫症状与电生理相关性的研究等。
    与DE比较,SEEG在技术与理论上存在明显的区别SEEG非对称性放置,且多数情况下放于一侧半球,主要用于定位致痫灶和研究其传播途径。而深部电极常常对称性放置,更多地用于定侧别。其关注的足脑深部结构靶点的异常放电,而不能完成整个电极(从皮层、脑自质和中线结构的同时监测)。另外,由于SEEG采用Talairach立体定向头架,钻孔直径小,避免了脑脊液的流失,减少感染发生的概率,因而放置时间可更长一些,有利于电生理监测。
    SEEG指征:(1)MRI阴性患者,发作间期或发作期脑电图与临床症状部分或者完全不吻合时。(2)MRI阳性患者,发作间期或发作期脑电图、临床症状和致痫灶范围波及到病灶以外的区域。(3)MRI阴性或阳性,癫痫发作表现与发作期EEG的放电侧别不符,或发作期EEG显示迅速波及对侧半球时。(4)MRI、发作期EEG和发作期表现证实致病灶涉及到功能区时,为制定手术方案、定位功能Ⅸ部位和评估手术风险时。(5)MRI显示病变范围广泛、涉及一侧或双侧半球时.发作期EEG和临床表现存在多个潜在的致痫灶可能或涉及到双侧半球时。
    SEEG是临床症状一电生理一解剖的结合。其基础是以临床表现为依据,按发生顺序逐步分析癫痫发作时临床症状与脑内放电之间的关系、累积的解剖部位。在定位致痈灶的过程中,SEEG遵循的方法是:(1)对癫痫发作期的整个临床表现过程进行分析分类。(2)将每次发作与已知的典型的临床发作形式进行比较。(3)将每次发作与涉及到的解剖结构进行联系(如植物神经系统、情感系统和感觉系统等)。(4)研究癫痫发作表现与最早发生的脑内病样放电之间的相同与不同点。(5)鉴别颞叶癫痫还是颞叶以外起源的癫痫。(6)研究癫痫症候群与脑电释放之间的不同点。
    SEEG的原则:(1)电极放置于假设的癫痫起源点(seizure-onset)或早期的传播Ⅸ域(early pmpagation)。(2)研究癫痫起源点与解剖部位之间的关系。(3)尽可能准确地判定致痫灶的范围,以最小的切除范围获得治愈癫痫的效果,为此电极也应该有目的的放置被怀疑为致痫灶部位的周围。(4)决定是否有可能切除致痫灶,鉴别功能区部位,以避免因手术导致的神经功能缺损。(5)准确评价颅内病灶(如果存在)与致痫灶的关系,病灶和其周围应该放置电极进行研究。如果在实施SEEG前的假设致痫灶部位发生错误,电极放置部位和数量有可能出现偏差,进而记录到的脑电结果和手术效果都会不理想。反之,如果术前的假设是正确的,则预期手术效果应该满意。SEEG具有电极位置与解剖部位高度一致的特点,多点记录电极有利于通过记录或电刺激了解不同结构与致痫灶的关系。因此,平均放置10根脑内深部电极基本可以满足记录的需要(100~150个记录点)。

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