专家点评：女性癫痫的治疗是癫痫治疗领域的重要内容，由于女性生理、心理等方面的特殊性，女性癫痫的治疗必须强调个性化、个体化治疗，尽量减少各类不良反应。珠江医院神经外科癫痫中心在对女性癫痫的个体化治疗方面积累了丰富的经验，下面将女性癫痫的相关常识做一简要介绍，使广大患者加深认识。

    女性癫痫极大地引起了人们对健康，特别是生殖健康的关注。在青春期、月经周期、妊娠期及绝经期，痫性发作的频率及强度都相应发生改变。已知雌激素能够增加痫性发作的风险，而孕激素作用恰好相反。许多抗癫痫药能诱导产生肝药酶并降低口服避孕药的效能。女性病人怀孕率降低并可能产生无排卵月经、多囊卵巢及性功能障碍等现象，而月经不规则、多毛症、痤疮及肥胖都能引起生殖功能障碍。女性病人子女发生先天缺陷的风险很高，部分与抗癫痫药的应用有关。单一用药、给予最小有效剂量，同时预防性地给予叶酸能降低这一风险。通常认为这类母亲母乳喂养还是安全的。
    癫痫是一组表现为反复非刺激性痫性发作的神经系统疾病。大约有1％的人患有癫痫，是影响生育年龄女性健康的最常见的慢性疾病之一。如果男、女发病率和治疗手段相同的话。那么由于生殖周期的存在．女性病人痫性发作的几率要更高。生殖功能障碍及妊娠期并发症更容易发生。卵巢激素(雌激素和孕激素)能够改变神经兴奋性，井影响痫性发作的阚值。癫痫及抗癫痫药对下丘脑、垂体及性腺的作用与流产比例增高、无排卵月经、月经不规律及多囊卵巢的发生相关。女性病人子女的先天缺陷发生率较高．可能与抗癫痫药的使用有关。这些激素的作用及健康生育的要求增加了女性癫痫病人治疗的难度。

l激素与癫痫
    卵巢激素能改变中枢神经系统神经元的兴奋性：雌激素能减少氨基丁酸相关受体的抑制作用，提高谷氨酸受体的兴奋性，增加兴奋性神经元突触的效量；孕激素能增强氨基丁酸受体的抑制作用，提高氨基丁酸的合成水平，并增加氨基丁酸受体的数量。癫痫动物模型表明雌激素可以提高痫性发作的频率．而孕激素则相反。
    女性病人在青春期、月经期及绝经期可能会产生某些变化，这些改变可能与雌激素或孕激素水平改变相关。虽然一些癫痫症状如儿童失神性癫痫(小发作)及良性部分性癫痫在青春期后缓解，但其他型癫痫可能会加重。尤其是部分性瘢痫。青少年肌肉抽动性癫痫是青春期女性常见的首发症状，表现为失神、肌肉抽动和肌紧张。青少年失神性癫痫。表现为失神。也发生在青春期，且比前者更常见。以上两种癫痫症状都没有缓解迹象。在围绝经期。由于雌激素和孕激素水平的波动。对痫性发作的控制水平也相应改变。有30％女性在绝经期后痫性发作症状有所缓解，而另有30％的病人症状加重。其中多数接受了雌激素的替代治疗。
    目前，已开展了大量的关于月经周期与痫性发作之间关系的研究。癫痫女性病人中。有30％～50％经历过月经周期性发作。这种发作在月经期更易发生，这与孕激素水平突然下降而雌激素水平突然上升有关。对于大多数女性来说，痫性发作并不规律，且在非排卵期更严重。因为此时雌激素与孕激素比例较高。通过对癫痫与激素水平关系的观察，可以考虑采用激素治疗。随机双盲对照试验表明．安慰剂无效，而给予大量孕激素可以取得一定疗效。

2 避孕方法的选择
    女性接受具有促进肝药酶合成作用的抗癫痫药治疗后。每年至少有6％的病人口服避孕药避孕失败。细胞色素酶P诱导性抗癫痫药能增强肝脏对避孕药的代谢。并增加药物与血清蛋白结合的量，这些都将导致避孕药物有效浓度的下降。最常用的避孕药含有<35 ug的雌激素复合物，而应用抗癫痫药后。这一药量根本起不到避孕作用。应用抗癫痫药的病人皮下植入左旋甲基炔诺酮避孕作用也降低。这类病人应采用非激素办法避孕。或使用雌激素复合物含量>50 ug的避孕药。对某些病人可选择不诱导肝药酶产生的抗癫痫药。

3 生育功能
    癫痫病人怀孕几率比她们未患病的姐妹低1／3～2／3。低生育率可能反映出她们所承受的社会心理压力。许多癫痫病人被建议不要孩子，因为癫痫有遗传的可能，抗癫痫药将导致胎儿先天缺陷，或时常的痫性发作使病人不能成为称职的父母。另外，对癫痫的误解也加剧了人们的恐慌。
    除外社会心理压力，癫病病人不孕还有其生理基础。高达1／3的癫痫病人月经周期不正常(<23天或>35天)。1／3全身性痫性发作病人在月经周期无排卵。病人内分泌功能失调，包括黄体激素分泌障碍、心率加快、催乳素及类固醇激素水平异常。垂体激素分泌异常可能与痫性发作阻断了下丘脑对垂体的控制有关。
    与抗癫痫药作用相关的类固醇激素代谢及其作用的改变，是影响卵巢激素水平及生育功能的另一个因素。经超声检查，有20％～40％的女性癫痫病人患有多囊卵巢。这些女性通常发生体重指数增高(>25)、多毛、月经周期异常及无排卵月经。还不清楚这一状况与多囊卵巢综合征是否一致。这种情况可能与应用抗癫痫药物丙戊酸钠有关。
    为了确诊并治疗生育功能障碍，应该常规询问病人的日常状况，例如体重增长、月经周期异常、多毛或痤疮等。如怀疑患有抗癫瘸药诱导的多囊卵巢综合征，应该附加内分泌检查(包括黄体激素、睾酮及催乳索)、盆腔检查及卵巢超声检查。

4性功能障碍
    据报道，有1／4～1／3女性癫痫病人的性欲有所减退，可能与病人不孕及社会心理压力增高有关。在一项门诊调查中，超过1／3的女性病人的性欲很难被唤起。另一个普遍问题是性交痛，原因是阴道干燥和狭窄。一项针对刺激引起生理反应的研究发现，癫痫病人与正常对照组相比，阴道血流减少。治疗性唤起障碍最好通过夫妻咨询、延长性前戏及应用阴道润滑剂，或改用选择性抗癫痫药等方法。

5 妊娠期
    女性癫痫病人妊娠涉及很多问题，包括痫性发作的次数增多、药动学改变及药物顺应性引起的抗癫痫药水平的变化、抗癫痫药的致畸作用等。一些简单易行的治疗干预手段可以减少妊娠及胎儿发育的不利因素。
    大约1／3的癫痫病人，在妊娠期间痫性发作频率增高，这一状况可能与较差的药物顺应性及抗癫痫药物药动学的改变有关。因此，建议在妊娠期检测并调整游离抗癫痫药的水平。
    癫痫病人有4％～8％的几率生下严重畸形的儿童，一般人群此几率为2％～4％。应用老一代抗癫痫药导致的畸形有唇裂、腭裂及室间隔缺损。应用丙戊酸钠或卡马西平的妊娠患者子女中分别有1％～l2％或O．5％～1％的几率患有神经管畸形。接触抗癫痫药的胎儿有7％～15％患有较轻微的先天畸形，是一般人群的2倍。这类畸形通常发生在面部及指、趾部，包括眼距过宽、内眦赘皮褶皱、宽鼻梁、人中增宽、足趾远端及甲床低增生。
    虽然癫痫病人本身状况就将引起新生儿先天畸形．但最近研究表明新生儿出生缺陷完全与母亲应用抗癫痫药相关。应用此类药物治疗其他疾病的孕妇也有这种风险。老一代抗癫痫药产生自由基导致叶酸缺乏。在服用大量或多种抗癫痫药的病人中，致畸作用风险显著增高。新一代抗癫痫药在动物试验中尚未产生致畸作用，但对人类而育，还没有足够报道。
    美国神经病机构提出要求，提倡单一用药治疗癫痫，并使用能够控制痫性发作的最小剂量。所有孕妇都应补充叶酸，推荐剂量为0．4～4 mg／d，另有神经学家建议常规补充量为1 mg／d。同时建议进行产前诊断性检查，包括：妊娠15～20周进行母体甲胎蛋白检验；妊娠16～18周进行超声检查。这些检查项目对于诊断神经管缺损的敏感度高达95％。在妊娠的后几个月里。母亲应口服维生素K 10 mg／d．作为对新生儿出生后肌肉注射维生索K的一项补充，以减少新生儿出血的可能。
美    国神经病机构及美国儿科学会提倡癫痫病人进行母乳喂养。普遍认为，母乳喂养的意义高于婴幼儿暴露在抗癫痫药的潜在危险。进入乳汁的药量与其蛋白结合程度成反比，因此，苯妥英钠(大仑丁)、丙戊酸钠等广泛与蛋白结合的药物在乳汁中含量很低。对母乳喂养的婴儿，如其母亲正在服用抗癫痫药，建议应观察有无易激惹、睡眠不良或体重减轻等改变。

附：妊娠期使用抗癫痫药的指导
1．使用最有效的抗癫痫药．单一用药并控制在最小有效剂量；
2．如有神经管畸形家族史，改用其他可行的治疗手段，避免使用丙戊酸及卡马西平类药物；
3．分娩前至产后4～8周，每3个月检测1次游离(非蛋白结合)药物比例；
4．根据游离药物水平调整药物用量；
5．孕前及妊娠期间，补充叶酸O．4～4 mg／d；
6．在妊娠15～20周，做超声检查及母体甲胎蛋白等产前检查；
7．在妊娠过程的后几个月补充维生累K 10 mg／d。