专家点评：随着人口老龄化的进展，老人癫痫的发病率逐年提高，由于老年人的身体机能及代谢等与成年人相比有较大不同，老年癫痫的治疗也有其特殊性。珠江医院神经外科癫痫治疗中心近年来在老年癫痫的治疗方面积累了丰富的经验，以下简要介绍老年癫痫的相关知识，希望广大患者朋友有所收获。

    随着生存寿命的延长 ，老龄人群的比例迅速增加 ，老年相关疾病日益受到广大学者的关注 。 痫性发作或癫痫是由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍 。 长时间认为 ，癫痫的好发年龄是在婴儿 、儿童 、青少年和青年时期 ，然而 ，近年来流行病学研究显示 ，癫痫在年龄 ＞ ７５ 岁人群中发病率最高 ，是老年人神经系统疾病的第 ３ 大常见病 ，常见病因是脑卒中和神经系统变性病 。 因为老年人的年龄 、肝肾功能情况 、合并症 、药物间相关作用及不良反应等 ，使得老年人癫痫的诊断和治疗较为复杂 。 随着对老年人中癫痫发病及治疗观念的不断更新 ，有必要对老年癫痫的诊断和治疗策略有更新的认识 。

1 癫痫的定义
    多数研究将老年人的定义为年龄 ＞ ６５ 岁 ，有些研究是选择年龄 ＞ ６０ 岁的老年人 。 痫性发作分为诱发性（由急性脑损伤引起）发作和非诱发性病因引起的发作 。 诱发病因包括全身代谢情况 、心力衰竭 、迷走性晕厥 、使用处方／非处方用药 、中草药或其他添加剂 、酒精和药物滥用等 。
    根据 ２００５ 年国际抗癫痫联盟和国际癫痫局有关癫痫的最新定义 ：癫痫是一种脑部疾患 ，特征是持续存在着产生癫痫反复发作的诱因 ，并且产生了神经生物 、认知 、心理和社会后果 。 癫痫常被定义为在间隔 ＞ ２４ h 至少有 ２ 次非诱发性痫性发作者 。 但最近的国际会议对癫痫的定义仅需要 １ 次的癫痫样发作 ，同时存在产生癫痫样反复发作的持久性的诱发因素 。 许多引起老年人首次痫样发作的病因都可能成为引起癫痫反复发作的持久性的诱发因素。 因此 ，如果年龄 ＞ ６０ 岁的老年患者就诊时已发现有脑器质性损害的症状和体征 ，神经影像学检查有颅内病变的证据 ，尽管临床仅有１ 次发作 ，也可明确诊断为癫痫发作 。

2 发病率及流行病学
    多项国内外研究显示 ，新发癫痫的发病率年龄在 ６５ ～６９ 岁 ，为 ９０／１０ 万 ，年龄 ＞ ８０ 岁增加为 １５０／１０ 万。 ６０ 岁患者的癫痫患病率为 １％ ，随着年龄增长而增加 。 在国外护士之家 ，癫痫的患病率 ＞ ５％ 。 多项研究显示 ，在所有护士之家的居住者约 １０％ 的老年人因为癫痫或其他疾病接受抗癫痫药物 。 由于老年人群癫痫诊断困难 ，尤其是单纯和复杂部分性发作因为临床表现轻而被忽视 ，容易造成漏诊 、误诊或延迟诊断 ，从而影响老年人癫痫真实发病率和患病率的获得 。 因此 ，老年人非诱发性癫痫的发病率和患病率可能是现有报道的 ２ ～ ３ 倍 。
癫痫持续状态定义 ：痫性发作的持续时间 ＞ ３０ min ，发作间期意识程度未恢复到基线水平 。 癫痫持续状态分为惊厥性或非惊厥性 。 癫痫持续状态的致残率和致死率均很高 ，老年人发生癫痫持续状态的概率是年轻人的 ５ ～ １０ 倍 ，多项研究报道显示 ，老年人癫痫持续状态发病率为 １５ ．５ ～ ８６／１０万 ，年轻人为 ４ ．２ ～ ５ ．２／１０ 万 。 老年人癫痫持续状态的病死率为 ３６％ ，年轻人为 ２６％ 。

3 老年癫痫的病因
    目前大部分学者认为 ，年龄 ＞ ６０ 岁老年患者出现抽搐和癫痫发作最主要的病因是脑血管病 。 １９８６ 年 ，Luhdorf 等对 １５１ 例年龄 ＞ ６０ 岁首次发作抽搐的老年患者进行了 ５ 年随访 ，结果发现 ，其中 ３２％ 的患者为脑血管病 ，１４％ 的患者为肿瘤（主要是脑膜瘤 、胶质瘤和转移瘤） ，原因不明的抽搐患者占 ２５％ 。
    在退伍军人登记研究中显示 ，老年癫痫的常见病因是脑血管病 。 进入研究的患者中位年龄和平均年龄为 ７２ 岁 ，其中脑血管病占新发癫痫病因的 ５０％ ，脑血管病包括脑梗死（３０％ ） 、脑血管动脉粥样硬化（１６％ ）和脑出血（２％ ） 。 远期创伤性脑损伤占 ７％ ，脑病灶（动静脉畸形和良性肿瘤）占２％ 。 １９９７ 年 ，Burn 等对 ６７５ 例老年脑血管病患者进行随访 ，发现在急性期出现抽搐和癫痫发作的患者占 ２％ ，５ 年内再次抽搐和反复发作的比例上升至 １１％ 。
    老年人新发癫痫的病因还包括神经系统变性病（痴呆） 、脑肿瘤 、中毒和代谢异常 、神经精神障碍（抑郁 、焦虑）和正常老龄化 。 多项研究显示 ，痴呆可以明显导致痫性发作 。 特别是阿尔茨海默病 ，比其他类型痴呆更容易引起癫痫发作 。 有研究显示 ，２２％ 的阿尔茨海默病多数在疾病严重期经历至少１ 次非诱发性痫性发作 。 一项阿尔茨海默病（经尸体解剖证实阿尔茨海默病）的前瞻性研究中痫性发作的报道为 １０％ ～１７％ 。 痴呆或阿尔茨海默病出现痫性发作的机制尚不确定 ，淀粉样斑块聚集 、神经纤维缠结和局部区域神经元变性被认为是引起新发痫性发作和癫痫的潜在机制。

4 老年癫痫的诊断
    老年患者的发作类型特殊 ：年龄 ＞ ６０ 岁患者首次出现痫性发作时 ，４８％ ～ ６８％ 的发作类型为单纯局灶性或局灶继发全身性 ，其中 １０％ ～ ３０％ 的患者可能在发病时就出现强直‐阵挛性癫痫持续状态 。 在退伍军人登记研究中发现 ，对于首次痫性发作最开始的诊断不是抽搐或癫痫 ，而是意识状态改变占 ４０％ （１１５／２８５） ，精神混乱占 ３９％ （１１１／２８５） ，晕厥或眩晕占 ２７％ 。 根据 Spitz 等报道 ，大约 ５９％ 全身强直‐阵挛性发作被立即诊断为痫性发作 ，但仅 ２１％ 患者表现为复杂部分性发作被诊断为痫性发作 。
    国外研究显示 ，老年患者复杂部分性发作的临床表现略为特殊 ，与年轻人比较 ，老年人的复杂部分性发作很少有先兆 ，如果有先兆 ，则多为全身性症状如眩晕 。 老年人痫性发作的起源多位于额叶 ，而年轻人复杂部分性发作常为颞叶 。老年人的复杂部分性发作常表现为单纯运动或感觉症状 ，或一过性黑矇伴短暂意识障碍 。 其他的研究显示 ，复杂部分性发作发展为继发全面性抽搐占 ２６％ ，年轻人占 ６５％ 。 另一个显著区别是癫痫后状态 ，老年人可以持续达数小时或数天 ，年轻人常为几分钟 。 上述癫痫持续状态时间延长 ，可能归因于老年患者癫痫诊断延迟 。

5 老年癫痫的治疗
    老年癫痫患者选择用药方面目前尚无明确指南 ，老年患者选用抗癫痫药物复杂性较高的原因有 ４ 个方面 ：（１）老年人药物的药代动力学与青年人不同 ，包括血清蛋白结合率下降 、脂溶性药物的容积分布增加 、肾脏清除药物能力下降和清除半衰期延长 ；无法预料的个体因药代基因学因素在代谢 、转运和受体方面的差异。 但目前对老年人药物代谢的相关研究较少 。 （２）即使在相同浓度下 ，药物不良反应在老年人与年轻人亦不同 。 （３）老年人常同时服用多种不同的药物 ，药物间相互作用不容忽视 。 （４）尚不明确癫痫控制与显著不良反应之间的平衡 ，特别是同时合并其他疾病时。
    Mattson 等研究显示 ，年龄 ＞ ６５ 岁的患者有 ６４％ 以上因不良反应而停用抗癫痫药物 ，而年轻患者仅为 ３３％ 。 因此 ，对老年患者用药最主要是有好的耐受性 。
    目前 ，多数国内外研究认为新型抗癫痫药物不良反应较少 ，对老年癫痫患者更有优势 。 退伍军人登记研究采用前瞻性随机双盲对照方法 ，分析了卡马西平 、加巴喷丁和拉莫三嗪对年龄 ＞ ６０ 岁新发癫痫患者的治疗效果 。 结果显示 ，加巴喷丁和拉莫三嗪较卡马西平具有较好的保留率 ，拉莫三嗪的不良反应较其他 ２ 个药物少 。 Brodie 等对 １５０ 例年龄 ＞６５ 岁老年人随机给予拉莫三嗪或卡马西平治疗 ２４ 周 ，结果显示 ，拉莫三嗪的保留率（７１％ ，平均剂量为 １００ mg ／d）较卡马西平保留率（４２％ ，平均剂量为 ４００ mg ／d）高 ，拉莫三嗪组因不良反应停药者为 １８％ ，少于卡马西平组（４２％ ） 。 Rowan等对 ５９３ 例年龄 ＞ ６０ 岁的老年人随机给予拉莫三嗪（１５０mg ／d） 、加巴喷丁（１５００ mg ／d）或卡马西平（６００ mg ／d）单药治疗 ，服用拉莫三嗪组因不良反应终止治疗的患者少于卡马西平或加巴喷丁 。 在另一项试验评估老年人拉莫三嗪和卡马西平的有效性和耐受性 ，结果显示 ，５７％ 患者服用卡马西平完成了试验并至少 ２０ 周无痫性发作 ，拉莫三嗪组 ５２％ ，差异无统计学意义 。
    ２０００ ～ ２００５ 年 ，Arif 等回顾性研究抗癫痫药物在老年癫痫患者中的有效性 ，４１７ 例年龄 ＞ ５５ 岁的患者至少服常用１０ 种抗癫痫药物的其中 １ 种 。 结果显示 ，拉莫三嗪 １２ 个月保留率最高（７９％ ） ，高于卡马西平（４８％ ） 、加巴喷丁（５９％ ） 、奥卡西平（２４％ ） 、苯妥英钠（５９％ ）和托吡酯（５６％ ） 。 左乙拉西坦的保留率居第 ２ 位（７３％ ） ，高于卡马西平和奥卡西平 。奥卡西平的保留率最低 ，明显低于其他所有抗癫痫药物 。 拉莫三嗪的 １２ 个月癫痫无发作率最高（５４％ ） ，其次为左乙拉西坦（４３％ ） 。
    治疗老年人癫痫目的是完全控制癫痫发作 ，包括尽可能使患者功能恢复到独立生活 。 目前 ，现有的数据尚不足以证实 ，是否能在老年患者 ２ 年无癫痫发作情况下安全撤药 。 多数患者在生存期均需服用抗癫痫药物 。老年人癫痫较难识别，治疗较复杂 ，因为多有合并症和多种其他合并用药 ，因此选择用药时需要特别慎重 ，并关注药物间的相互作用 。 新型抗癫痫药物如左乙拉西坦 、拉莫三嗪和加巴喷丁不良反应较小 ，可能是更好的选择 。