“伽玛刀”名为“刀”，但实际上并不是真正的手术刀，它是一个布满直准器的半球形头盔，头盔内能射出201条钴60高剂量的离子射线---伽玛射线。它经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位，我们称之为“靶点”。它的定位极准确，误差常小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大，对组织几乎没有损伤。但201条射线从不同位置聚集在一起可致死*地摧毁靶点组织。它因功能尤如一把手术刀而得名，有无创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点。
    伽玛刀分为头部伽玛刀和体部伽玛刀。头部伽玛刀是将多个钴源安装在一个球型头盔内，使之聚焦于颅内的某一点，形成一窄束边缘锐利的伽马射线。在治疗时将窄束射线汇聚于病灶形成局限的高剂量区来摧毁病灶，主要用于颅内小肿瘤和功能性疾病的治疗。体部伽玛刀主要用于治疗全身各种肿瘤。
    伽玛射线立体定向放射治疗系统，是一种融立体定向技术和放射外科技术于一体，以治疗颅脑疾病为主的立体定向放射外科治疗设备。它采用伽玛射线几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量的伽玛射线集中射于体内的预选靶点，一次性、致死性地摧毁点内的组织，以达到外科手术切除或损毁的效果。病灶周围正常组织在焦点以外,仅受单束伽玛射线照射,能量很低，而免于损伤。犹如用放大镜聚焦阳光，聚焦的焦点热量可点燃物品，而焦点外的阳光则安全。用伽玛射线代替手术刀，其治疗照射范围与正常组织分界非常明显，边缘如刀割一样，人们形象地称之为“伽玛刀”。

伽玛刀治疗癫痫的进展

 [点评] 伽玛刀治疗癫痫在国内外进行了较多尝试，但仍存在不少问题和争议，这可能与病例的选择、术前检查的完善程度和术者技术等因素有关。虽然伽玛刀不能作为癫痫治疗的常规手段，但伽玛刀对一些特殊的癫痫病例的治疗效果还是肯定的。

    伽玛刀治疗癫痫的尝试始于20世纪60年代。随着MRI、皮质脑电、深部脑电、PET、MEG的应用，致痫灶定位的准确性有了明显提高，尤其近年来发展的脑功能影像学检查及脑功能与结构影响学检查的融合，促使癫痫的伽玛刀治疗得到长足发展，疗效不断提高。

一、伽玛刀治疗癫痫的适应证和禁忌证
    目前，伽玛刀治疗癫痫的适应证为：①伴有病灶的顽固性癫痫(如AVM、低级别的胶质瘤、脑灰质移位等)；②慢性顽固性癫痫、致痫灶定位明确，并经脑电图、CT、MRI、PET、SPECT、MEG等，以及颅内植入电极记录证实者；③某些痫灶广泛的顽固性癫痫，可试用放射外科破坏癫痫发放传导通路，减少癫痫发作的频率。
    难治性癫痫(intractable epilepsy)的诊断条件是：①癫痫病程在4年以上；②每月癫痫发作4次以上；③经长期、系统的多种抗癫痫药物治疗，即使在血液药物浓度监测下，也不能控制癫痫发作；④因癫痫发作频繁，严重致残，影响工作、学习和生活者。但是，临床上对确定难治性癫痫的条件认识并不一致。有人认为每月平均一次以上的发作(如复杂部分性发作或继发性全身性发作)，就足以影响病人的正常生活和学习，即可成为外科治疗的理由。
    与手术类似，伽玛刀治疗癫痫的相对禁忌证为：进行性内科或神经科疾病、严重的行为障碍、严重内科疾病、智商低于70、病灶对侧半球记忆功能障碍、术前检查因行为和智力障碍不合作的病人、与发作期无关的活动性精神病。绝对禁忌证是原发性全身性型癫痫、不影响生活的轻微癫痫发作。

二、伽玛刀治疗癫痫的机制
    伽玛刀治疗癫痫的机制尚不完全清楚，一般认为有以下几点：①致痫神经传导阻滞，可发现在致痫灶中神经元的树突突触丢失；②癫痫神经元对放射高度敏感，照射后致痫神经元突触新生物形成，使致痫神经元传导阻滞或照射后引起皮质神经元的活动抑制；③放射外科可引起起搏神经元减少，兴奋性降低(兴奋性氨基酸天门冬氨酸和谷氨酸浓度减少)；④致痫区的放射性坏死。
Stepanova根据脑深部电活动的连续记录资料，提出癫痫系统(epileptic system)概念：认为癫痫放电的途径是沿锥体系统和锥体外系统，并环绕丘脑、纹状体、苍白球、边缘系统、额叶底部及皮质等传导。在整个癫痫传导系统中，放电优势灶(dominant focus)为重要“扳击点”(main trigger point)，即为伽玛刀治疗的靶结构。基于该理论，阻断癫痫放电扩散途径的伽玛刀治疗手术，几乎对任何类型的癫痫患者都可能是有益的。如毁损杏仁核、海马、Forel H等区域，不仅使致痫灶的强化结构兴奋性降低，而且破坏了癫痫兴奋冲动的传导途径，同时调整了边缘系统的功能失调，从而达到控制癫痫发作的目的。

三、伽玛刀治疗癫痫的方法及其效果
1．治疗前定位
   一般说来，伽玛刀治疗前需要经脑电图、CT、MRI、PET、SPECT、MEG等检查，以及颅内植入电极记录证实癫痫病灶定位明确和一致。而临床发作形式与发作间期和发作期脑电记录相一致是其必要条件。因视频脑电记录可以把两者结合起来，受到同行们的重视。
2．治疗靶点的选择
    袁树斌等综合利用CT、MRI、常规脑电图+蝶骨电极、视频脑电图+蝶骨电极24小时监测、SPECT等检查手段，颞叶癫痫以单侧杏仁核+海马、单侧杏仁核+海马+颞叶前部、双侧杏仁核为靶点。许川掣偏重于PET发作间期显示的脑血流灌注减少区所提示的癫痫灶：对于单纯性发作靶区，选择PET显示的致痫灶；全身复杂性发作，靶区选择PET所示致痫灶+同侧杏仁核和海马；不能分类的发作靶区，选择PET所示致痫灶+胼胝体前2／3。李冰等将SPECT／PET异常显像区与脑电图符合者定为原发性癫痫的致痫灶；对于继发性癫痫患者，MRI、CT上外伤后软化灶、钙化灶、皮质异位、脑室贯通等影像异常灶与脑电图、SPECT相符者确定为致痫灶，他们采用的靶点有致痫灶、癫痫灶+单侧杏仁核、癫痫灶+双侧杏仁核、癫痫灶+胼胝体、癫痫灶+双侧杏仁核+胼胝体、癫痫灶+海马杏仁复合体、单海马杏仁复合体。关大刚等治疗外伤性癫痫时，如CT、MRI所示外伤后病理软化灶与脑电图、24小时动态脑电图的棘慢波、SPECT检查的局部脑血流灌注降低灶相符，照射局限脑软化灶；伴颞叶癫痫者附加照射杏仁核。雷进等认为：临床表现、MRI、24小时视频脑电监测、间期及发作SPECT检查所确定的癫痫灶，至少2种以上吻合才能进行伽玛刀治疗。对颞叶癫痫选择照射杏仁核、海马；全身性发作，无影像学异常，EEG表现为弥漫性痫性放电，SPECT无异常者，选择杏仁核、全长或部分胼胝体；皮层有局限性癫痫灶，则单独照射癫痫灶。
3．治疗剂量和治疗效果
    Schrottner等用伽玛刀治疗了19例存在于颞叶内侧结构的肿瘤，活检或切除病理组织证明79％是低级别星形细胞瘤、16％是神经节细胞瘤、5％是海绵状血管瘤。除控制肿瘤之外，伽玛刀治疗的主要目的是通过照射肿瘤体积外的假定癫痫病灶来缓解癫痫。围绕肿瘤的50％等剂量体积平均6．2ml(1．1～18m1)，边缘等剂量范围为12～30Gy(平均17．3 Gy)。随访1．7～9．7年(平均6．5年)11例患者(57．9％)显著改善(Engel I and Engel II)，7例患者(36．8％)有改善(EngelⅢ)，1例(5．3％)无变化。11例患者(58％)伽玛刀治疗导致MRI影像学改变。Dunoyer等对4例药物难治性儿童局灶性癫痫患者行立体定向放射外科治疗，平均手术年龄9．75岁(范围4～17岁)。2例患者有下丘脑错构瘤(hypothalamic ham-artoma HH)，2例新皮层癫痫。平均随访39．2个月(26～69个月)，1例下丘脑错构瘤患者和1例MRI显示岛叶皮层进展性肿瘤患者的癫痫发作缓解，另1例下丘脑错构瘤患者癫痫缓解90％。1例癫痫病灶广泛涉及运动区的患者没有改善。手术后2例下丘脑错构瘤患者还表现出明显的神经行为学状态改进。伽玛刀治疗后无明显并发症。Regis等将边缘放射剂量设为24±1Gy，靶区包括海马旁回前部和杏仁核的基底、外侧部及海马前部(头和体)。术后6个月随访时，癫痫发作频率明显减少：在治疗前，中位癫痫发作频率6。16次／月，治疗后减少到0.33次／2年。在第2年，65％的患者(13／20)癫痫缓解。5例患者有一过性负反应，包括沮丧、头痛、恶心、呕吐和平衡功能障碍。治疗后2年时，没有神经心理学退化，生活质量明显提高。McDonald等报道了3例MRI表现为海马硬化的左侧颞叶内侧癫痫患者，经伽玛刀治疗后的神经心理学改变。结果发现这些患者在伽玛刀治疗后口头记忆力下降，而没有智商、视觉记忆力、语言记忆力下降。在所有3例患者中出现的放射性水肿可能是口头记忆下降的原因。Srikijvilaikui等]对5例伴有海马硬化的难治性颞叶内侧癫痫患者进行杏仁核-海马区的伽玛刀治疗。颞叶内侧边缘等剂量曲线为50％，平均边缘剂量20Gy。结果没有患者癫痫缓解，2例患者死亡，分别死于治疗后1个月和1年，与再发性癫痫的并发症有关。在术后第1年，另外3例患者的MRI-T2加权相出现放射后改变，但没有术后癫痫发作减少，所以伽玛刀后18、20、22个月，他们分别接受了颞叶切除术，所有癫痫患者的癫痫发作完全缓解。作者认为：20Gy的伽玛刀剂量并不能导致伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫缓解。Kawai等用18Gy的50％边缘剂量覆盖杏仁核、海马头和体、海马旁回，2例患者癫痫均未控制，而前颞叶切除术后癫痫缓解。国内李冰等[9]主张使用大剂量照射杏仁核，中心剂量100～140Gy，胼胝体75～100Gy，无严重并发症发生。

四、结论和展望
    一般认为伽玛刀治疗癫痫的效果是肯定的，术前的致痫灶定位相当重要。如能明确致痫灶，新皮层致痫灶的剂量应偏小10～20Gy，杏仁核中心剂量可达到lOO～140Gy，胼胝体75～100Gy。如何更精确定位癫痫灶将是伽玛刀治疗癫痫成败的关键，因为伽玛刀属于微创治疗，硬膜下电极和深部电极的应用需要谨慎，以防带来不必要的并发症。